ࡱ> UWTkMbjbj1Rؗ\ؗ\ (((((<<<<<x,<,Z+++++++$.1x+(+((U,"((++( *pFE/) +k,0,*#2#2$**#2(*++,#2 R :ZaBcznik nr 1 do instrukcji IDM - 02 Pabianice, dnia ........- ........- & & & & r. Inwestor: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr PESEL / NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres zamieszkania - siedziba, nr tel. PeBnomocnik: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr PESEL / NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres zamieszkania - siedziba, nr tel. ZARZD POWIATU PABIANICKIEGO WYDZIAA DRG i MOSTW STAROSTWA POWIATOWEGO w PABIANICACH ul. PIASUDSKIEGO 2 WNIOSEK Wnosz o wydanie zezwolenia na lokalizacj zjazdu indywidualnego* / publicznego* / przebudow istniejcego zjazdu* z drogi powiatowej nr ....................... w miejscowo[ci .............................................................., gminie ......................................... do nieruchomo[ci, tj. dziaBki o numerze ewidencyjnym gruntw ....................... o adresie ..................................................... ..................................................................................... O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem*, u|ytkownikiem wieczystym*, u|ytkownikiem*, zarzdc*, dzier|awc* przedmiotowej nieruchomo[ci. Nieruchomo[ ta jest wykorzystywana na cele .............................................................................. Po wybudowaniu*, przebudowaniu zjazdu* sposb wykorzystania nieruchomo[ci nie ulegnie zmianie*, ulegnie zmianie polegajcej na: ............................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Do niniejszego wniosku zaBczam: 1). szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500 z zaznaczeniem lokalizacji zjazdu wraz ze zwymiarowaniem od granicy dziaBki  1 egz. 2). kopi dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci lub aktualny wypis z ewidencji gruntw dla dziaBki objtej wnioskiem 1 egz. 3). oryginaB peBnomocnictwa, je|eli wniosku nie skBada inwestor, a osoba przez niego upowa|niona wraz z dowodem zapBaty opBaty skarbowej z tytuBu tego peBnomocnictwa w wysoko[ci 17,00 zB uiszczonej w kasie Starostwa Powiatowego w Pabianicach lub na konto 55 1020 3437 0000 1102 0078 8109 zgodnie z cz[ci IV zaBcznika do Ustawy o opBacie skarbowej (Dz. U. 2020 r., poz. 1546 z pozn. zm.)  dotyczy rwnie| wspBwBa[cicieli nieruchomo[ci, je|eli jeden z nich skBada wniosek w imieniu wszystkich .............................................. (podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skre[li Zale|nie od charakteru zamierzonej inwestycji zarzdca drogi mo|e |da dodatkowych dokumentw. KLAUZULA INFORMACYJNA JLN  H ` b d  Ƕ{{iU{A{6h}Zh{CJaJ&h}Zh{5CJOJQJ\^JaJ&hxh{7CJOJQJ\^JaJ#hc^h{CJOJQJ\^JaJ#h}Zh{CJOJQJ\^JaJ)h}Zh{5>*CJOJQJ\^JaJ&h}Zh{5>*CJOJQJ^JaJ h}Zh{CJOJQJ^JaJ h}Zh<CJOJQJ^JaJ&h}ZhR5CJOJQJ\^JaJ&h}Zh Qv5CJOJQJ\^JaJLNP R T F H b d " B D gd{  ^ `gdX`z  ^ `gd{$a$   x,":<>$dha$dhgdSdhgd= dh`gd= $dha$gd{X$dh`a$gd=gd{\^\gd{gdX`z  Ljlnpr鹫xgVEgEgVEgEg h}ZhCpCJOJQJ^JaJ h}Zh{XCJOJQJ^JaJ h}Zh=CJOJQJ^JaJ h}ZhX`zCJOJQJ^JaJ h}ZhRCJOJQJ^JaJ h}Zh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJh QvCJOJQJ^JaJh}Zh{CJaJ,h}ZhX`z56CJOJQJ\]^JaJ,h}Zh{56CJOJQJ\]^JaJ**,LPrNvx$h >@ 8:޼ޫޫޫޚޫͼxͼͼxͼ h}ZhSCJOJQJ^JaJ h}Zh(jCJOJQJ^JaJ h}ZhCpCJOJQJ^JaJ h}Zh{XCJOJQJ^JaJ h}Zh /CJOJQJ^JaJ h}ZhRCJOJQJ^JaJ h}Zh=CJOJQJ^JaJ h}Zhc\nCJOJQJ^JaJ+:<>:x*@´pp__N h}Zhn%CJOJQJ^JaJ h}ZhL CJOJQJ^JaJ h}Zh CJOJQJ^JaJ h}ZhGCJOJQJ^JaJ h}ZhSCJOJQJ^JaJ h}Zh{U'CJOJQJ^JaJhOCJOJQJ^JaJhTCJOJQJ^JaJ h}ZhRCJOJQJ^JaJ h}Zh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJ4xghijk. 0 "! $$a$gd}$a$gd}$a$gd Qv$a$$a$gdn%$a$gdL $a$gdS $^a$gd $*$a$gdT@hhijͼޮ͏}k}ZI;-h7CJOJQJ^JaJh9qhCJOJQJ^JaJ h}ZhRCJOJQJ^JaJ h}ZhL CJOJQJ^JaJ#h}Zhn%>*CJOJQJ^JaJ#h}ZhG>*CJOJQJ^JaJ h}ZhGCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhwuCJOJQJ^JaJ h}ZhKCJOJQJ^JaJ h}Zhn%CJOJQJ^JaJ h}Zh}ZCJOJQJ^JaJ h}ZhUUCJOJQJ^JaJjko. 2 !"!$!688 9::B<<==޼޼޼޼}{raWrWrWrR hUk]hUkhUk5^J hUkhUk@CJ^JnH tH hUkhUk^JUhkyhUk5 h}5hkyh}5hUkCJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJ h}ZhGCJOJQJ^JaJ h}Zh QvCJOJQJ^JaJ h}ZhRCJOJQJ^JaJ h}Zh7CJOJQJ^JaJ"!$!8 9::B<<??,CfCEEE:FFVGG  & FdgdUk$d`YD(a$gdUk $`YD(a$gdUk$ & F`YD(^a$gdUk $(a$gdUk $ & F(a$gdUk$a$gdUk $$a$gd}Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1)  dalej RODO " informujemy, |e: Administrator Danych Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Pabianicki z siedzib w Pabianicach, przy ul. PiBsudskiego 2, 95-200 Pabianice, tel.: 42 225 40 00 faks: 42 215 91 66, e-mail: powiat@powiat.pabianice.pl Inspektor Ochrony Danych W sprawach ochrony Pani/Pana danych mo|na kontaktowa si z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail iod@powiat.pabianice.pl pod numerem telefonu 500610 605 Cele i podstawy przetwarzania Administrator bdzie przetwarzaB Pani/Pana dane osobowe w celu rozpatrzenia wniosku o zajcie pasa drogowego na podstawie art. 6 ust. 1 lit e) RODO w zwizku z art. 29 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.) oraz z 1 ust. 2 rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie okre[lenia warunkw udzielania zezwoleD na zajcie pasa drogowego Odbiorcy danych Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane podmiotom, ktre przetwarzaj dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej z administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych m.in. firmom informatycznym, hostingowym, prawniczym, firmom zajmujcym si ochron danych osobowych, oprcz tego mo|emy zosta zobowizani np. na podstawie przepisu prawa do udostpnienia Pana/Pani danych osobowych podmiotom prywatnym i publicznym Okres przechowywania danych Pani/Pana dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla ktrego zostaBy zebrane, bd przetwarzane w celach archiwalnych i przechowywane przez okres niezbdny wynikajcy z przepisw dotyczcych archiwizowania dokumentw obowizujcych u Administratora (Rzeczowy Wykaz Akt).. Prawa osb, ktrych dane dotycz Posiada Pani/Pan prawo do; dostpu do tre[ci swoich danych, |dania sprostowania danych, ktre s nieprawidBowe, |dania usunicia danych na podstawie art. 17 RODO (z zastrze|eniem ust 3 lit b i/lub e) ograniczenia przetwarzania na podstawie art. 18 RODO prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, i| przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Informacja o wymogu/dobrowolno[ci podania danych Podanie Pani/Pana danych osobowych w zakresie niezbdnym do wypeBnienia obowizku ustawowego wskazanego w pkt. 3 jest dobrowolne lecz niezbdne do rozpatrzenia wniosku i wydania decyzji. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji Pani/Pana dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany. ZapoznaBam si/zapoznaBem si & & & & & & & & & & & & & & & & & . data i podpis ==R>V>d>f>????PA,CfC~EEGI4JJJKKtLvLLLLMMֿ֦֬̕zodh}h}CJaJhbsfh}CJaJh}CJaJhyh}CJaJh}CJaJ!hUkhUkB*^JnHphtH hUk^J%hUkhUkB*PJ^JnHphtHhUkhUkB*^JphhUkhUk5^JhUkhUk^JhUkhUkhUk5CJ^JaJ hUk]hUkOJQJ^JGI4JKKtLvLLLM$ dh^ a$gd}$ dh^ a$gd}$d`YD(a$gdUk$ & F`YD(^a$gdf $da$gdUk $ & Fa$gdUk  & FdgdUk /1h;0. A!S"S#S$n%Sn s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$@CJ_HmHsHtHH@H  NagBwek 1 $$a$ CJ95\^^  NagBwek 2#$$ ]^ `a$ 65]\X@X { NagBwek 3$<@&5CJOJQJ\^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy :/: WW8Num2z0OJPJQJ^J2/2 WW8Num2z1OJQJ2/2 WW8Num2z2OJQJ2/!2 WW8Num2z3OJQJL/1L Domy[lna czcionka akapitu1BB@BB Tekst podstawowy$a$*/AR* Lista^JHbH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ0r0 Indeks $^JRBR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJhCh Tekst podstawowy wcity $]^`a$pp }0 Normalny 2$$dx^a$#@CJOJPJQJ\^JaJtH ZoZ }Default 7$8$H$%B*CJPJ_HaJmHphsHtH V^V }0Normalny (Web)dd*$[$\$ @aJtHv@v Uk Akapit z listd*$^m$%@B* CJOJPJQJaJph tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] R :@j=M' "!GM(8@0(  B S  ?o s v z YZ[\[ [ c e p  h j  YZ[\[ [ c e p   2P2 N CMjDh^`.^`^`^`^`^`^`^`^`^` h^h`5hH. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.N 2  MjD J`өW`WVJ`_J`өW`WVJ`_WW8Num1"?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry Fh/X1Table*G2WordDocument1RSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q