ࡱ> `b_kzYbjbj4fؗ\ؗ\ $$$$$8888L<8-,,,,,,,$14x-$-$$-"$$,,+*4+ܻ_+ ,-0-+~55$++J5$G,--9-5 R :ZaBcznik nr 3 do instrukcji IDM  08 Pabianice, dnia ........- ........- & & & & r. Inwestor: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data urodzenia / NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres zamieszkania - siedziba, nr tel. PeBnomocnik: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data urodzenia / NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres zamieszkania - siedziba, nr tel. ZARZD POWIATU PABIANICKIEGO WYDZIAA DROG i MOSTW STAROSTWA POWIATOWEGO w PABIANICACH ul. PIASUDSKIEGO 2 95-200 PABIANICE WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE OBIEKTU HANDLOWEGO (KIOSKU) / PROWADZENIA HANDLU* W PASIE DROGOWYM DROGI POWIATOWEJ zwracam si z pro[b o wydanie decyzji na zajcie pasa drogowego ............................................................................................................................................(Nr i nazwa drogi, odcinka, ulicy, miejscowo[ci) w celu umieszczenia obiektu handlowego (kiosku) / stoiska handlowego* o wymiarach ................................................., caBkowita powierzchnia .....................m2 na okres: od dnia ........- ........- & & & & r. do dnia ........- ........- & & & & r. tj.: ............. dni Obiekt / stoisko handlowe* usytuowany/e bdzie w (zieleniec, pobocze, inne  napisa gdzie): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 1) Inwestor / PeBnomocnik* o[wiadcza, |e: % posiada wa|ne pozwolenie na budow Nr .............. & & & . z dnia ........- ........- & & & & r. % posiada uprawomocnione zgBoszenie budowy do organu budowlanego  znak& & & & & & & & & & & & & & & & & & - z dnia........-.........-..............r. Odpowiedzialnym ze strony zajmujcego pas drogowy jest: Pani/Pan ......................................................................................................................................................... zamieszkaBa/y: & & & & & & & ...................................................................................................... nr telefonu ................................................... 2) Do niniejszego wniosku nale|y doBczy: szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z okre[leniem miejsca lokalizacji obiektu handlowego (kiosku) / stoiska handlowego oraz jego wymiarami; oglny plan orientacyjny w skali 1:10.000 lub 1:25.000 z okre[leniem miejsca lokalizacji obiektu handlowego (kiosku) / stoiska handlowego kserokopia aktualnego wypisu z ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej lub kserokopia aktualnego wypisu z Krajowego Rejestru Sdowego peBnomocnictwo (je|eli wniosku nie skBada Inwestor, a osoba przez niego upowa|niona) wraz z potwierdzeniem dokonania opBaty skarbowej w kwocie 17 zB - zg, z cz[ci IV zaBcznika do ustawy o opBacie skarbowej  pBatne w kasie Starostwa Powiatowego Pabianicach lub na konto bankowe banku PKO BP SA OddziaB w Pabianicach nr 55 1020 3437 0000 1102 0078 8109. 3) Inwestor jest poinformowany o tym, |e: zajcie pasa drogowego wynika z ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 470 z pzn. zm.) zBo|enie wniosku nie upowa|nia do zajmowania pasa drogowego, ktre mo|e nastpi dopiero po uzyskaniu decyzji (zezwolenia) tut. WydziaBu; zarzdca drogi zastrzega sobie mo|liwo[ niedopuszczenia do ustawienia obiektu handlowego / stoiska handlowego o ile stwierdzi, |e jego usytuowanie bdzie zagra|a bezpieczeDstwu ruchu drogowego; w przypadku kontynuacji decyzji na lokalizacj obiektu handlowego (kiosku) / stoiska handlowegoBDJLN  N f h ĮvaOO@OvahCJOJQJ\^JaJ#h.rh|d CJOJQJ\^JaJ)h.rh|d 5>*CJOJQJ\^JaJ&h.rh|d 5>*CJOJQJ^JaJ$h|d hW@CJOJQJ^JaJ h.rh|d CJOJQJ^JaJ*h|d h|d 5@CJOJQJ\^JaJ$hW5@CJOJQJ\^JaJ$h|d 5@CJOJQJ\^JaJ*h|d hW5@CJOJQJ\^JaJLN L N L N h j ( T V 8  ^ `gd5|gd|d $a$h j ( D F 8 N | ( * , ˹ڬybbNb:&h|d 56CJOJQJ\]^JaJ&h~56CJOJQJ\]^JaJ,h.rh5|56CJOJQJ\]^JaJ&h5|56CJOJQJ\]^JaJ h.rh5|CJOJQJ^JaJh5|CJOJQJ^JaJh|d hWOJQJ^J#h.rh.WCJOJQJ\^JaJh.WCJOJQJ\^JaJ#h.rh|d CJOJQJ\^JaJ&h.rh|d 5CJOJQJ\^JaJ8 | * , > 242PRgd|d gde~gd|d $dha$gd|d dhgd|d $a$gd|d   ^ `gd5| ]^ `gd5|  ^ `gd5| 24@J28>F˺|kZ|L;|k|;| he~he~CJOJQJ^JaJhe~CJOJQJ^JaJ he~hCJOJQJ^JaJ he~h#CJOJQJ^JaJ he~h|d CJOJQJ^JaJ"h"h|d 5CJOJQJ\^Jh"h|d OJQJ^Jh|d CJOJQJ^JaJ h.rh|d CJOJQJ^JaJh|d hWOJQJ^J&h|d 56CJOJQJ\]^JaJ&h8r56CJOJQJ\]^JaJNR(៑tbQ h"h#CJ OJQJ^JaJ #hh#5CJOJQJ^JaJh#5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ h.rh|d CJOJQJ^JaJ he~he~CJOJQJ^JaJh|d CJOJQJ^JaJ#he~h|d CJH*OJQJ^JaJ he~h|d CJOJQJ^JaJhe~CJOJQJ^JaJX  BD>@ $ & F*$a$gd#gd{gd# ?^`?gd# ?^`?gdgd#gd|d (FVXZjfhlvxz 0>@BDr",<>@ᣒᒁssh8rCJOJQJ^JaJ h.rh8rCJOJQJ^JaJ h.rh#CJOJQJ^JaJh|d CJOJQJ^JaJ h"h#CJ OJQJ^JaJ hLh#CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ h"h#CJOJQJ^JaJ->& n :##*$V$j$$2&&&&('*'''<<0==ѿqqcccaShdCJOJQJ^JaJUh8rCJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hokh#CJOJQJ^JaJ#h{h#5CJOJQJ^JaJh{5CJOJQJ^JaJ#hokh#5CJOJQJ^JaJh#@CJOJQJ^JaJ h.rh8rCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJVlp 8#:##$%.'===(>|$a$gd$xa$$ & F5^5`a$gd#$ & F51$^5`a$gd#$ & F5^5`a$gd#gd#$a$gdn $ & F*$a$gd8r $ & F*$a$gd#$h]^h`]a$gd# nale|y zBo|y wniosek na 14 dni przed upBywem terminu zajcia pasa drogowego, wynikajcego z dotychczasowej decyzji. W omawianym przypadku zaBczniki nr 2, 3, 4 nie s wymagane. & & .......................................................... (podpis Inwestora / PeBnomocnika *) * niepotrzebne skre[li KLAUZULA INFORMACYJNA Klauzula informacyjna wobec Wnioskujcych o zajcie pasa drogowego na umieszczenie obiektu handlowego Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1)  dalej RODO " informujemy, |e: Administrator Danych Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Pabianicki z siedzib w Pabianicach, przy ul. PiBsudskiego 2, 95-200 Pabianice, tel.: 42 225 40 00 faks: 42 215 91 66, e-mail: powiat@powiat.pabianice.pl Inspektor Ochrony Danych W sprawach ochrony Pani/Pana danych mo|na kontaktowa si z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail iod@powiat.pabianice.pl pod numerem telefonu 500610 605 Cele i podstawy przetwarzania Administrator bdzie przetwarzaB Pani/Pana dane osobowe w celu rozpatrzenia wniosku o zajcie pasa drogowego na podstawie art. 6 ust. 1 lit e) RODO w zwizku z art. 40 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych oraz z 1 ust. 2 rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie okre[lenia warunkw udzielania zezwoleD na zajcie pasa drogowego a tak|e w celu dochodzenia nale|no[ci Powiatu na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialno[ci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych (dotyczy przetwarzania Pani/Pana daty urodzenia). Odbiorcy danych Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane podmiotom, ktre przetwarzaj dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej z administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych m.in. firmom informatycznym, hostingowym, prawniczym, firmom zajmujcym si ochron danych osobowych, oprcz tego mo|emy zosta zobowizani np. na podstawie przepisu prawa do udostpnienia Pana/Pani danych osobowych podmiotom prywatnym i publicznym Okres przechowywania danych Pani/Pana dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla ktrego zostaBy zebrane, bd przetwarzane w celach archiwalnych i przechowywane przez okres niezbdny wynikajcy z przepisw dotyczcych archiwizowania dokumentw obowizujcych u Administratora (Rzeczowy Wykaz Akt). Prawa osb, ktrych dane dotycz Posiada Pani/Pan prawo do; dostpu do tre[ci swoich danych, |dania sprostowania danych, ktre s nieprawidBowe, |dania usunicia danych na podstawie art. 17 RODO (z zastrze|eniem ust 3 lit b i/lub e) ograniczenia przetwarzania na podstawie art. 18 RODO sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, i| przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Informacja o wymogu/dobrowolno[ci podania danych Podanie Pani/Pana danych osobowych w zakresie niezbdnym do wypeBnienia obowizku ustawowego wskazanego w pkt. 3 jest dobrowolne lecz niezbdne do rozpatrzenia wniosku i wydania decyzji. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji Pani/Pana dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany. ZapoznaBam si/zapoznaBem si & & & & & & & & & & & & & & & data i podpis =====(>>*?,?.?0?R????Ƶwi[J<.h{CJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJ hrhCJOJQJ^JaJh;CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h{hCJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h"hCJOJQJ^JaJ h.rhCJOJQJ^JaJ hokhCJOJQJ^JaJ#hokhCJOJQJ\^JaJh|d hnOJQJ^JhOJQJ^J(>.?0?2?4?6?8?:??@?B?D?F?H?J?L?N?P?R??????@$a$gd1b $$a$gdC&$gdC&$a$gd?????@bCC4EfEFGBHHHHHKKK LrMLOOQQQR&T6VVX\Xxe%h1bh1bB*PJ^JnHphtHh1bh1b^J!h1bh1bB*CJ^JaJphh1bh1bCJaJh1bh1b5CJ^JaJh1bh1bCJ]aJh1bh1b5^Jh1bh1bCJ^JaJhHOh1b5CJ^JaJhHOh1b5CJaJ hC&5 h;5hCJOJQJ^JaJ @bCC4EfEFGKKLOOQQRXRRtSS&T6V  & Fdgd1b$d`YD(a$gd1b $`YD(a$gd1b$ & F`YD(a$gd1b $(a$gd1b $ & F(a$gd1b$a$gd1b6VVX\XXXY8YzY$ dh^ a$gd;$ dh^ a$gdC&$ dh^ a$gd;$a$gd1b$d`YD(a$gd1b$ & F`YD(a$gd1b $da$gd1b $ & Fa$gd1b\XXXXYxYzYhC&h{CJaJh;CJaJhC&hC&CJaJh$h1bCJ)h1bh1bB*CJ^JaJnHphtH21h:p;. A!"#$% s002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$@CJ_HmHsHtHll  NagBwek 1@& & F & F$(B* phOJQJCJ@695]\bb @c NagBwek 2$<@&$56CJOJPJQJ\]^JaJ\@\ 5| NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJTB@T Tekst podstawowydh$a$ OJQJ@*/"* Lista^JH2H Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0B0 Indeks $^J:R: Zawarto[ ramkiR^@bR #0Normalny (Web)dw*$[$ @aJtH\/q\ 5|NagBwek 3 Znak&5@CJOJPJQJ\^JaJtHb/b @cNagBwek 2 Znak,56@CJOJPJQJ\]^JaJtHpp @c0 Normalny 2$$dx^a$#@CJOJ PJQJ \^JaJtH ZoZ @c0Default 7$8$H$%B*CJPJ_HaJmHphsHtH C @c0Tekst podstawowy wcity$$dx^a$)@B*CJOJ PJ QJ ^J aJphtHr/r @c0Tekst podstawowy wcity Znak!B*CJOJ PJ QJ ^J aJphv@v ; Akapit z listd*$^m$%@B* CJOJPJQJaJph tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] fh (=?\XzY-/28 (>@6VzY.018@0(  6 3  ;?)+5Dd)+5Dd2PN]MjDhgVO|P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`) h^h`5hH. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h88^8`OJ QJ o(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHoh  ^ `OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJ QJ ^J o(hHohHH^H`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`)h ^`o(hH.hpp^p`OJ QJ o(hH-h@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHgVON MjD MjDB NөWWVB X?+B NөWWVB X?+WW8Num1"Bːm@@bQ ՜.+,0 hp  w Pabianicach8 Pabianice, dnia Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^aRoot Entry F컵c1Table465WordDocument4fSummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q